男性不育症的病因

　　男性不育症的病因　　下丘脑——垂体——睾丸　　反馈：血中睾酮的浓度低于正常，则刺激下丘脑和垂体产生促性腺激素，使作用于睾丸间质细胞产生睾酮能力增强，达到正常水平。　　负反馈：血中睾酮浓度高于正常，则刺激下丘脑和垂体抑制促性腺激素的分泌，使睾丸内睾酮的分泌减少，达到正常浓度。　　（一）睾丸前因素睾丸前有垂体和下丘脑两大器官，是人体内分泌中枢。下丘脑、触痛的病变可引起各种内分泌失常，从而导致男性不育。　　1、下丘脑病变 引发垂体、睾丸功能失调而导致男性不育常见病有：　　（1）Kallman综合征:本病发病率1：10 000，临床表现青春期　　后睾丸软而小（约3ml），或合并隐睾，阴茎呈幼稚型。无胡须、腋毛、阴毛、无喉结，嗓音似女性。男性乳房女性化，皮肤细腻，骨盆及臀部呈女性改变，或出现女性体型；无精子甚至无精液；嗅觉完全或不完全丧失；唇裂、腭裂、先天性耳聋，部分患者骨龄延缓（72.5％）。血清FHS、LH、T均低。　　（2）先天性低促性腺激素综合征：临床表现为体型肥胖，肌张力低，智力反应较迟钝，手足和身材短小，性腺功能低下。血清FHS、LH、T均低。　　（3）选择性LH缺陷症：临床表现是第二性部分正常，睾丸体积正常，乳房可呈女性化，精液分析量少，精液中偶见少量精子。血清测定FSH正常而LH和T低。　　选择性FSH缺陷症：本病较罕见。第二性征正常，血清LH和T正常，唯独FSH水平降低。精液分析可示无精或严重少精子。　　2、垂体病变　　（1）垂体功能低下：往往因垂体手术、外伤或肿瘤引起垂体分泌功能不足。以垂体肿瘤引起的垂体功能低下为例，临床表现为第二性不明显，或第二性渐渐消退，头痛，视力减退，睾丸小而软，性欲减退，勃起功能障碍，不育。血清FSH、LH、T值下降外，还可能同时合并皮质醇和生长激素的下降，表现为全垂体功能低下。　　（2）高泌乳素血症：泌乳素升高可降低促性腺激素释放激素（GnRH）的脉冲式释放，导致LH和FSH分泌减少，以至睾酮水平降低，引起男性性功能障碍（ED）和生精功能障碍。泌乳素升高常有垂体腺瘤或微腺瘤引起。大的腺瘤可表现为头痛和视力减退，微腺瘤患者可能不存在头痛和视力减退，他们的共同点是泌乳素（PRL）升高，FSH、LH、T降低，性功能减退导致ED，不育。　　3、其他内分泌疾病甲状腺功能亢进或减退，亦可影响垂体和高温的功能，引起不育；肾上腺疾病如肾上腺肿瘤引起外周雄激素升高，抑制了LH和FSH的分泌而影响精子的产生。　　（二）睾丸因素睾丸是分泌雄激素和产生精子。睾丸的病变会引起男子生殖功能的丧失或下降，睾丸病变有先天性和后天获得性两大类。　　1、先天性睾丸病变　　（1）基因异常：近年来发现有部分无精子、少精子患者让染色体核型正常，但通过基因有细微的突变，如AZF基因的微缺失。　　（2）Klinefelter综合征：遗传特征的性腺发育不全疾病。其染色体　　核型为47，XXY。是由于父母双方中一方在配子形成过程中，减数分裂时染色体未分离造成。临床表现睾丸小而硬、女性型乳房、FSH↑、LH↑、T↓。　　母亲（46XX） 父亲（46XY）　　 ｜｜　　24XX 22 0 23XY 22 0　　母亲（46XX） 父亲（46XY）　　 ｜｜　　23X 23X 24XY 220　　（3）XYY综合征：是由于父亲精子形成过程中，第二次减数分裂时Y染色体未分离造成。患者身材高大，常有脓胞和座疮。性格有暴力倾向行为。精液分析多为严重少精子症或无精子症，血清FSH、LH、T正常或偏高。睾丸活检可见精子成熟障碍。　　（4）XX男子综合征（性倒错综合征）:染色体核型为46，XX，据研究Y染色体向X染色体易位，而易位的染色体上存在睾丸决定因子基因（SRY基因），但AZR基因却为易位。临床表现为男性，FSH、LH、E2↑、T↓，睾丸小而硬，乳房女性化，阴茎短小，无精子。（核型为46，XY/46，XX，46，XY真两性畸形）。　　（5）Noonan综合征：染色体核型XO，也有XO/XY嵌合型。临床表现为身材矮小、眼距宽、低位耳、肘外翻、上眼睑下垂和心血管异常，睾丸萎缩，生精功能障碍，以至不育。　　（6）其他染色体异常：其中较常见的是常染色体易位，有的患者表现为少精子症，有的患者使妻子产生反复流产。　　（7）雄激素受体异常：雄激素受体的异常表现为功能异常，也有表现为数目减少。受体异常可导致雄激素的拮抗。血清中LH和T值升高而FSH正常，临床表现仅为少精或无精。　　（8）惟支持细胞综合征（生精细胞发育不全）：该病的病因不明，可能是多因素所致，包括先天性胚细胞缺乏、基因缺陷或雄激素拮抗。临床表现为男性第二性征正常，睾丸大小正常，质地也正常，乳房无女性化倾向，精液中无精子。血液化验显示FSH升高，而LH和T值水平正常。睾丸活组织检查仅见支持细胞，而生精细胞绝少见　　（9）隐睾症：又称睾丸下降不全，其发病率较高，在足月男婴中发生率3％～4％；一岁时为1％～1.6％，成年男子中为0.8％。隐睾症中2/3发生在单侧，双侧隐睾为1/3。２岁以后睾丸未下降，对睾丸的生精功能会受到明显影响，隐睾的位置越高，影响越大，单侧隐睾，对侧的睾丸功能也会受到明显影响。临床表现为少精子或无精子症，血清FSH、LH、T值可能在正常范围。　　（10）精索静脉曲张：在成年男子中精索静脉曲张的发生率为10％～15％，不育男子中发生率约30％。精索静脉曲张的患者并不是100％影响生育，其中只有40％的患者影响生育。精索静脉曲张约90％发生在左侧。以前认为双侧精索静脉曲张比较罕见，随着彩色多普勒的问世，发现在精索静脉曲张的病例中，约40％为双侧。临床表现为少精子或无精子。经过手术治疗约40％的患者，生精功能会得到改善。　　（11）精子超微结构异常：在电镜下发现有部分不育男子的精子结构有微小的异常，如轴丝缺陷使精子无法活动。轴丝缺陷往往合并呼吸道纤毛缺陷，故两者合称为纤毛不动综合征。另外还有精子定体发育不良。　　2、后天获得性睾丸病变。人类在自然环境中生存难免要受到各种意想不到的损伤。　　（1）睾丸炎：当睾丸感染了病毒、细菌、梅毒螺旋体等微生物，会发生睾丸炎，破坏精曲小管，损伤生精上皮，并影响间质细胞功能，造成生精障碍，而影响生育力。其中较常见的是腮腺炎后合并病毒性睾丸炎，往往引起睾丸萎缩。　　（2）睾丸损伤：当睾丸受到外力的撞伤、击伤、扭转，均会引起睾丸组织的损伤，有的会引起睾丸萎缩，以致造成无精子；手术误伤了睾丸血管，严重的也会引起睾丸萎缩而影响生精功能。　　（3）物理损伤：在各种物理因素中，环境温度对睾丸生精功能的影响是目前研究的一个热点，研究表明睾丸环境温度的升高会造成生精细胞凋亡的增加，并以精母细胞和精子细胞为主。也有报道提示蒸气浴、穿紧身裤和高温作业的工人，其阴囊环境温度过高，也会影响生精功能，造成不育。另外生精细胞对电离辐射非常敏感。如X线，γ线和“电子雾”对男子生殖功能具有多方面的影响，可抑制睾丸间质细胞产生雄激素，使生精细胞染色体发生突变。其他如噪声、震动和微波对精子发生也有阻碍作用。　　（4）化学因素：许多化学物质对男子生殖功能有明显的影响：环境内分泌干扰物包括农药、除草剂、杀虫磷、环境雌激素和苯。这些化学毒物在大自然环境中普遍存在，因此，近半个世纪以来，男子的精子数量和质量呈显著下降，已经引起全世界的高度关注；另外抗癌药物也会增加生精细胞的凋亡；某些金属元素如铝、锰、铬、钴、镉等对精子的发生均有毒性作用；长期吸烟、酗酒对精子发生亦有影响。　　（5）全身性疾病：如慢性肾功能衰竭、肝硬化等会影响下丘脑-垂体-性腺轴的功能，使睾酮水平下降，影响性功能和生精功能导致男子不育。　　（三）、睾丸后因素。睾丸后因素包括精子运输障碍、性功能障碍、生殖道感染和自身免疫性因素等。　　1、精子运输障碍。如果精子发生正常，但不能正常地进入女性生殖道，就不可能使女方孕育，因此精子运输障碍是男性不育的一个重要因素。精子运输障碍包括输精管道阻塞和性功能障碍两大原因。　　（1）先天性输精管、精囊腺缺失：先天性输精管发育不良或缺失约占先天性生殖道梗阻的11％～50％，有单侧性也有双侧性的。通常合并存在精囊腺缺失和附睾的部分缺失。临床表现第二性征正常，睾丸大小正常，输精管触摸不清，B超偶尔可发生精囊腺缺失。血清FSH、LH、T值均在正常范围，精液分析无精子，附睾穿刺或睾丸活检有正常形态的精子。　　（2）获得性输精管阻塞：在临床上比较常见，约占阻塞性无精子症的60％～70％。大多数是淋球菌性尿道炎尿道炎未得到治疗，病菌侵犯了输精管和附睾，引起慢性炎症性改变，形成纤维性疤痕和梗阻。其他如支原体、衣原体感染累及输精管和附睾。急性细菌性附睾炎如没有得到治疗，演变为慢性附睾炎，导致输精管梗阻，体格检查时往往能触摸到附睾头、附睾尾部硬性炎症性结节。附睾穿刺或睾丸活检可见正常精子。　　2、性功能障碍。性功能障碍包括性欲低下、阴茎勃起功能障碍、插入障碍、射精障碍（包括不射精，逆行射精）。性功能障碍影响性交和射精，使精子不能正常地输入女性生殖道而致不育。这类疾病也属于精子运输障碍。　　3、生殖道感染。包括非特异性细菌感染，淋球菌感染，支原体、衣原体感染，弓形虫感染，结核杆菌感染引起慢性前列腺炎、精囊炎，致使精浆成分异常，精子的内环境改变而影响精子的活力，精液的液化异常，精子的受精能力下降。精液中白细胞增多，氧化自由基亦增多，严重影响精子的活力、活率和受精能力。　　4、自身免疫因素。人类生殖系统中存在血-睾屏障和免疫抑制物，正常状态下是不会产生自身免疫反应，不会产生抗精子抗体。如生殖系统受到外伤或感染，精浆内和精子膜上的抗原就进入人体内，产生抗精子抗体。这种抗体对精子有制动作用和杀伤作用，并对卵子、受精卵以及胚胎造成影响。因此，临床免疫不育的患者约有20％。　　内分泌检查　　1、FSH、LH、T―正常，排除内分泌疾病，若无精子，则提示输　　精管梗阻。　　2、FSH、LH、T―降低，提示中枢（下丘脑、垂体）疾病，建议CT或核磁。　　3、FSH、LH升高、T低―提示原发性性腺功能低下。　　4、FSH高、LH、T正常―若少精症、无精子，提示生精上皮损伤。　　5、FSH、LH、T低、PRL高―高泌乳素血症，病变在垂体。　　6、FSH低、LH、T正常―提示选择性FSH缺陷症。　　7、LH低、FSH、T正常―提示选择性LH缺陷症。　　8、FSH、LH、T低、E2高―分泌雌激素的睾丸或肾上腺瘤。