精浆生化检测在男性不育诊断中的临床应用价值
世界卫生组织（WHO）将育龄夫妇同居1年以上、有正常性生活史、且未采用任何避孕措施而由于男方原因造成女方不孕者称为男性不育。据WHO调查，约有15%育龄夫妇不能生育，其问题发生在男方者占8%～22%，发生在女方者占25%～37%，双方因素约占21%～38%。不育症已成为全球性的医学和社会学重要问题。?广东省中医院泌尿外科李源 目前，精液常规分析虽然已成为临床上评价男性生育功能的重要常规手段，但是男性不育是一个比较复杂的临床综合征。随着研究的深入，精浆中的生化指标越来越受到人们的重视，它不仅可以了解精浆中各种成分的主要组织来源，还可以反映睾丸、附睾及其他附属性腺的功能，及对精子质量的影响，对全面评价男性的生殖能力有着重要的临床实用意义。由于各个性腺分泌产物较多，本文针对目前在男性不育临床诊断中常用的具有临床意义的精浆生化指标作一评述。? 1 睾丸及附属性腺的分泌功能? 1.1 睾丸的分泌功能? 乳酸脱氢酶同工酶：乳酸脱氢酶同工酶C4（LDH-C4）仅出现在人和哺乳动物的成熟睾丸和各级精细胞中，是精子特异的一种同工酶，合成调节与雄性激素分泌相关，是精子能量的主要酶系之一，并具有一定的抗原性。LDH-C4在精浆中的活性与精子密度、存活率、活动度和顶体反应等指标相关，并对生殖有破坏作用。近年研究发现男性不育及少精症患者精子内LDH-C4比正常生育者精子减少，不育症精浆中LDH-C4活性大于正常生育者。因此，测定其含量可以作为反映睾丸的生精功能状态，评价精液质量以及受精能力好坏的客观指标，同时也能反映精道是否通畅。? 精浆转铁蛋白(Tf)检测：Tf是反映睾丸支持细胞功能的重要标志物。Tf是一种糖蛋白，精浆中80%Tf是由支持细胞分泌、合成，并利用Tf将血中的铁转移到生殖细胞内，促进其发育与成熟，其含量的高低影响精子的生成。不育患者精浆Tf含量与精子密度有关，正常精子密度的不育患者精浆Tf含量与精子顶体完整率有关，低浓度的精浆Tf可引起精子顶体完整率下降，从而影响精子的受精功能，导致不育。因此，精浆Tf可作为评价睾丸支持细胞或曲细精管功能以及精子受精功能的一项重要指标。? 1.2 附属性腺的分泌功能? 附睾的分泌功能：①左旋肉毒碱：肉毒碱在肝脏合成，经血运至附睾且不断浓缩，主要以游离态和乙酰化形式存在。精子在睾丸内产生后尚不成熟，既无受精能力，也无运动能力。随着精子从附睾头部运动至尾部，和附睾腔液内左旋肉毒碱的含量逐渐增加，精子内肉毒碱的含量也相应增加，通过肉毒碱促进脂肪β-氧化，为精子提供能量，促进精子发育成熟，增强精子的运动活力和受精能力，但此时附睾尾部极高浓度的肉毒碱环境通过抑制成熟精子的过度运动，使其处于一个相对安静状态，有利于精子在附睾尾部的富集和贮存。因此，精浆中左旋肉毒碱水平的高低直接影响精子运动功能和男性生育能力。精浆左旋肉毒碱的测定对评价附睾功能很有参考意义。②中性α-葡糖苷酶：在精浆中存在两种α-葡糖苷酶的异构体，其中主要的是仅来源于附睾的中性α-葡糖苷酶，另一种含量较少的酸性α-葡糖苷酶主要来源于前列腺。附睾分泌的中性α-葡糖苷酶可催化多糖或糖蛋白中的碳水化合物分解为葡萄糖，为精子代谢和运动供能，其活性高低可直接影响精液质量，与精子成熟、前向运动和精子受精能力成正相关。在某些病理状况下，如附睾炎、输精管道阻塞时，精浆中该酶表现为含量减少和活力降低。在反映附睾功能失调方面，中性α-葡糖苷酶较左旋肉毒碱更具特异性和敏感性。③γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)：精浆γ-GT在附睾头部含量比较高，高活力的γ-GT能催化水解谷胱甘肽，生成的γ-谷氨酰能与附睾头部含有的高浓度的游离氨基酸和肽结合，实现跨精子膜转运。当附睾有疾患时，其分泌和浓缩能力下降，γ-GT的活性也随之降低，影响游离氨基酸和重要肽的跨膜转运，导致精子发生成熟障碍和精子运动能力下降；另一方面，当附睾头?体部交界处或头部以下部位发生阻塞时，γ-GT的活性也可下降，因此，γ-GT可作为附睾头部的功能性指标之一。?精囊腺的分泌功能：①果糖：精囊所分泌的特征性物质?果糖是精子能量的主要来源，其直接参与精子的获能和受精。精浆果糖含量受血中睾酮水平的影响，雄激素不足可造成果糖含量降低，因此精浆果糖除了用于判断精囊腺分泌功能外，还能间接反映睾丸间质细胞分泌T的功能，对判断男性生育力具有重要意义。临床多用校正果糖浓度作为判断精囊腺功能：A阻塞性无精子症患者精浆果糖含量偏低，其中输精管和精囊缺如患者的精浆果糖含量几乎为0；B非阻塞性无精子症患者精浆果糖浓度高于正常生育者，可能与精子利用果糖能力下降有关；C精囊炎症后引起精囊萎缩，以及相对性雄激素缺乏，可使精浆果糖降低，D不完全性射精或射精过频，亦可导致果糖含量降低；E逆行射精的辅助诊断，射精后取膀胱尿液(含精液)作果糖测定。②前列腺素（PG）：PG广泛分布于机体内的各种组织和体液中，但在精液所含PG种类较多，浓度较高，已知人精液中包括15种PG，其中对男性生殖系统作用明显的是PGE2和PGF2α。PGE2能刺激细胞内cAMP增加，增加精子活力，而PGF2α能减少cAMP或增加cGMP，抑制精子活力。PG通过干扰睾丸血管功能、刺激睾丸曲细精管类肌细胞收缩和抑制睾酮产生，起到抗精子发生作用，与精子密度有相关性。精浆中PG含量受睾酮的调节，反过来PG对睾酮的产生也有一定的影响。此外，PG通过对输精管平滑肌、女性生殖道平滑肌和阴茎海绵体肌都具有收缩功能，从而亦起着促进精子输送、促进精子穿过宫颈粘液和增强阴茎勃起和射精等生理功能。? 前列腺的分泌功能：精液中的锌、柠檬酸和酸性磷酸酶(ACP)的含量是前列腺分泌功能的可信检测指标，而且他们之间存在很好的相关性。①锌：前列腺是体内含锌量较多的器官之一，正常人精浆内锌含量为1.2～3.8 mmol/L，为血浆中含量的100倍，这也反映了精浆锌对维持精子活动功能的重要性。精浆锌对男性生殖功能有非常重要的作用，主要表现在：影响睾丸间质细胞功能；延续精子细胞膜的脂质氧化，维持细胞结构稳定性和生理通透性，精子从而保持良好的活动度；维持精子染色质的稳定性；清除由白细胞和有缺陷的精子产生的氧自由基，减少氧自由基对精子的毒性；以及抗细菌感染等方面。故精浆锌含量可作为前列腺功能的指标之一。②柠檬酸：精浆中柠檬酸含量较高，几乎全部来源于前列腺，在精浆中的含量为1.4～6.3 mmol/L，柠檬酸具有很强的缓冲作用，对维持精浆的渗透压平衡和适度的pH起着重要作用，但对精子代谢无明显相关。柠檬酸的生成受雄激素调控，其含量也间接反映血清睾酮。（节选自刘继红教授）
