不孕不育治疗中常用的药物及方案
1、常用促排卵药物的应用及促排卵方案 （1）枸橼酸克罗米芬（ CC ）： CC 是较基本的促排卵药物。它具有抗雌激素作用，主要作用部位在下丘脑，与内源性雌激素竞争受体，使下丘脑对雌激素的正反馈作用敏感，促使下丘脑 GnRH 释放，刺激垂体分泌 FSH 、 LH ，促进卵泡发育排卵。适应证为：下丘脑性闭经，服用避孕药引起的闭经， PCOS ，高催乳素血症引起的排卵障碍。基本用法是：月经周期第 5 天开始，每天口服 CC50mg-100mg, 连用 5 天。其他药物有来曲唑和他莫昔芬等。 联合用药方案： ① E+CC+hCG ：其中 E 常用戊酸雌二醇（如补佳乐® ） 1mg/d 。此方案用于原发闭经、继发闭经、月经稀发的患者。 ② CC+E+hCG: 此方案用于月经稀发、卵泡期过长、无排卵患者。 ③ CC+HMG+hCG （2）促性腺激素：常用的促性腺激素制剂有人绝经期促性腺激素 （HMG） 、纯化的 FSH 、高纯度 FSH（FSH-HP） 、基因重组 FSH（r-FSH） 、 hCG 。应用的适应证为下丘脑－垂体功能障碍所导致的闭经或排卵障碍； CC 治疗无效的排卵障碍；辅助生殖技术中的超促排卵；不明原因性不孕。基本用药方法：于月经周期或撤退性出血的第 3－5 天开始用药，每天肌注 HMG 或 FSH 37.5 IU-150 IU ，月经周期第 10 天开始 B 超监测卵泡发育情况，如卵泡发育良好则维持原剂量，如无优势卵泡发育，可逐渐加量，至卵泡成熟。 联合用药方案： ① CC+HMG+hCG ② HMG/FSH+hCG ③ FSH+HMG+hCG （3）促性腺激素释放激素及其类似物： GnRH 又称为 LHRH 。是由下丘脑分泌的多肽类激素，呈脉冲式分泌，每 90－120 分钟释放 1 次，促进垂体 FSH 、 LH 的分泌。 GnRH 已经人工合成，化学名为 Gonodorelin 。促性腺激素释放激素类似物 （GnRH-a） 是 GnRH 的高效类似物，它的作用比 GnRH 强 10－20 倍，给药初期促进垂体的促性腺激素分泌，持续给药可造成垂体降调节，抑制垂体促性腺激素的分泌，由此可治疗一些雌激素依赖性疾病。常用的制剂有布舍瑞林 （Buserelin） 、组氨瑞林 （Histerelin） 、亮丙瑞林 （Leuprorelin） 。可以滴鼻、皮下或静脉给药。 GnRH 治疗的适应证是下丘脑功能障碍所致的闭经或排卵障碍。 用药方案： ① GnRH 脉冲治疗 ： 脉冲注射促性腺激素释放激素。 ② GnRH 诱发排卵： HMG 或 CC 促进卵泡发育成熟后，给予 GnRH 可以刺激垂体分泌 LH 和 FSH ，诱导排卵。 ③ GnRH-a 可用于治疗雌激素依赖性疾病，用于辅助生殖技术中的超促排卵方案，还可以用于 PCOS 治疗的联合用药。 2、 对于不同排卵障碍的特殊治疗 （1） 闭经：闭经患者应首先明确其程度和病因。 低雌激素性闭经患者应口服戊酸雌二醇进行人工周期治疗三个月，其方法为每日口服戊酸雌二醇（如补加乐®） 1～2 mg，共 21 天，从第 12 天起，每日加服孕酮，连服 10 天。撤退性出血第 5 天重复用药，共连续用药 3 个周期。 能使血中雌二醇浓度提高到生育年龄妇女卵泡中晚期水平，并能有效地作用于靶器官。 当卵巢恢复对促性腺激素的敏感性，然后再用促排卵治疗。对下丘脑性闭经和排卵障碍，克罗米芬是首选和较简单的治疗方案，也可以用 GnRH 脉冲治疗。下丘脑－垂体功能障碍所致闭经和排卵障碍可以用 HMG 或纯 FSH 促排卵。 （2） 高 PRL 血症：高 PRL 血症可导致无排卵和黄体功能不全。溴隐亭是特效药物。 （3） PCOS:PCOS 患者的内分泌特征为血中 LH 和 T 升高。克罗米芬促排卵是一种安全有效地方法，无效时可用促性腺激素。 PCOS 患者体内过高的雄激素影响卵泡的发育，可先用避孕药、氟他胺、肾上腺皮质激素或孕激素抑制雄激素的分泌，再促排卵效果更好。 （4） 黄素化未破裂卵泡综合征 （LUFS） ：有 2 种治疗方法： ①促发排卵：当 B 超监测卵泡成熟，直径达到 18 － 24mm 时，肌注 hCG5000 － 10000IU ，也可在用 hCG 的同时，加用 HMG150IU 或 FSH150 IU 。 ②促进卵泡发育：对于卵泡未达成熟大小即发生黄素化者，可用 CC ＋ hCG 或 HMG/FSH ＋ hCG 促排卵方案。 （5） 黄体功能不全：治疗方法有： ① 补充黄体功能：外源性给予孕激素支持子宫内膜的发育，以利于受精卵的种植和发育，排卵后每日肌注黄体酮 10－20mg ，至妊娠 8 周后逐渐减量。 ② 促进黄体功能： hCG 能促进和维持黄体功能，排卵后每日肌注 hCG1000 IU 或隔日肌注 2000 IU 。 ③ 促进卵泡发育和黄体功能：用促排卵治疗效果好，可用 CC ＋ E+hCG 或 HMG/FSH+hCG 方案。 （6） 高雄激素血症：肾上腺来源的高雄激素血症，用肾上腺皮质激素抑制，如月经周期第 2 天开始，每天口服地塞米松0.375mg ，连用 22 天，同时加用促排卵治疗。卵巢来源的高雄激素血症，如 PCOS 患者，可用孕激素制剂对抗，常用有短效口服避孕药达英－ 35® （炔雌醇和醋酸环丙孕酮）等，连用 1 － 3 个周期，待雄激素降至正常水平后，开始促排卵治疗。氟他胺可以治疗肾上腺来源或卵巢来源的高雄激素血症。
