不孕不育症病因初筛临床路径

不孕不育是人口问题中的一种严重的生殖健康事件。也是一个涉及多学科的疑难杂症。就诊后，经过对不孕不育夫妇的初筛诊断，病因归类为1、女性排卵障碍2、盆腔病理3、男性不育4、免疫因素5、不明原因不育五大类。　　一、初诊的综合情况评估：　　常规采集不孕夫妇的病史和进行体检　　1、一般病史，包括婚育史、月经史、既往病史、家族史、治疗史等；　　2、全身的常规体检，包括身高、体重指数、发育营养情况、皮肤和四肢等体征；　　3、心理和精神状态、社会因素和生活环境等综合评估。　　二、病因筛查路径：　　1.男方精液常规分析：按WHO第四版的标准进行各项指标的检测。结果异常者，遂进行2-3次的复查确认。继发性不育者亦需要检查。　　2.女方排卵监测：　　（1）基础体温的测定，一般至少两个周期；　　（2）经阴道超声动态排卵监测。周期规则者一般于周期的第11-12天开始，每个监测周期记录一次窦卵泡计数（两侧卵巢窦卵泡数目总计）。根据卵泡直径安排监测时间，直到排卵；卵泡直径中12mm时每3天监测；直径中14mm时每2天监测；直径中16mm时每天监测。成熟卵泡直径的正常值范围为φ18-25mm；如果排卵异常，连续监测2-3个周期；卵泡直径达标后，可等到尿LH升高后48小时、或基础体温上升后再B超确定排卵。　　（3）激素的测定只在排卵异常或无排卵、双侧卵巢窦卵泡计数< 6-8枚、和高龄妇女（>35岁）中进行。　　（4）必要的情况下，黄体中期（排卵后一周）单次孕酮测定或子宫内膜组织学检查确定有排卵。　　3、盆腔的双合诊和三合诊检查：强调妇科医师对女方盆腔进行细致的检查。重点触诊子宫的质地和活动度，以及子宫骶韧带的触痛结节。对有阳性体征的患者，酌情建议进行腹腔镜检查诊断。　　4、子宫输卵管造影：推荐子宫输卵管造影使用碘化油作为造影剂，在造影的第2天拍摄腹部平片，分析子宫形态和输卵管的通畅度及功能。一般在1-3步检查大致正常，或继发性不育的患者进行该项检查。　　5、如果四步均未发现阳性结果，则初步诊断为不明原因不孕。　　三、病因初筛路径的选择　　1、对未避孕不满一年，盆腔急性或亚急性炎症，年龄≥40岁，卵巢功能减退的患者，原则上尽量不行输卵管造影。　　2、对原发不孕、年轻、不孕年限较短，病因初步确定为持续性无排卵的夫妇，在女方纠正生活方式，控制体重后，可以试行3-4个促排卵周期，如未孕，继后再行子宫输卵管碘油造影。　　3、对初筛第一步男性精液检查重复后仍然诊断为无精子或严重少弱精子症的患者，预计助孕方式为试管婴儿者，可以不做输卵管碘油造影。　　4、对于盆腔双合诊或三合诊检查，提示盆腔有可疑子宫内膜异位症病灶者，或子宫输卵管碘油造影提示盆腔粘连，输卵管通而不畅的患者，建议进行腹腔镜的进一步诊断。但对卵巢功能减退的患者，慎行腹腔镜手术，避免对卵巢功能的进一步影响。　　5、对于基础体温、超声监测提示为无排卵患者，再进一步进行激素测定，以确定病因部位和类型。