盆腔炎症性疾病怎么治疗？

　　盆腔炎症性疾病（Pelvic inflammato叮disease , PID）指女性上生殖道炎症引起的一组疾患，包括子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、盆腔腹膜炎和盆腔结缔组织炎。　　诊断要点　　1、病因引起盆腔炎的病原体。　　性传播感染（sexually transmitted infection , Sn）的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病原，其他可有需氧菌、厌氧菌、衣原体及支原体和病毒等感染。中山大学孙逸仙纪念医院妇科龙腾飞　　2、传染途径血管及淋巴系统蔓延，如盆腔结核；通过生殖器勃膜或直接蔓延播散，如性传播疾病如淋菌、衣原体感染等。　　3、临床表现　　（ 1）急性盆腔炎：　　白带增多，下腹部疼痛，脓性或脓血性白带，有臭味；部分患者有发热和直肠膀胧刺激症状，月经不规律；　　查体：子宫体及附件区有压痛，宫颈举痛，可触及压痛性包块；　　血常规：白细胞计数升高。　　（ 2）慢性盆腔炎：　　白带增多及腰骸部酸痛；　　查体：附件区增厚，压痛并不明显；　　血常规：白细胞计数往往不高。　　4、诊断标准诊断（中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组，2008 ）　　较低诊断标准：子宫压痛，或；附件压痛，或；宫颈举痛；下腹压痛同时伴有下生殖道感染征象的患者，诊断的可能性大大增加。　　支持诊断的附加条件：　　口腔温度38.3 ℃；宫颈或阴道脓性分泌物；阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多；血沉加快；C反应蛋白水平升高；实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。　　特异性诊断标准：子宫内膜活检显示子宫内膜炎的病理组织学证据；经阴道超声检查或核磁共振显像技术显示输卵管管壁增厚、管腔积液；可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；腹腔镜检查结果符合盆腔炎表现。　　5、鉴别诊断应排除阑尾炎、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、宫外孕、黄体囊肿破裂等。　　治疗原则和方案　　（一）治疗原则　　1、以抗生素抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。　　2、药物治疗应根据病原菌的药敏试验选用抗生素，患者在获得药敏结果之前需予以经验性治疗，依据疾病严重程度选择可能方式和抗菌药物。　　3、根据经验选择广谱抗生素覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。　　（ 1）所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌的沙眼衣原体有效。　　（ 2）目前推荐的治疗方案中，抗菌谱应覆盖厌氧菌。　　（ 3）一经诊断立即开始治疗。　　（ 4）选择治疗方案应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。　　（ 5）适宜的中医、中药治疗也可发挥一定疗效。　　（二）药物治疗　　1、非静脉药物治疗（或门诊治疗）：患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，有随诊条件，可门诊治疗。　　（ 1）首选药物：氧氟沙星加用甲硝唑口服，2次／天，共14天；或左氧氟沙星加用甲硝唑，口服，2次／天，共14天；或莫西沙星400mg，口服，1次／天，共14天。　　（ 2）次选药物：头孢曲松250mg，肌内注射，单次给药；或头孢西丁2g，肌内注射，加丙磺舒1g，口服，均单次给药；或其他三代头抱类药物，非静脉给药，加用多西环素，口服，1次／12小时；或米诺环素l00mg，口服，1次/12小时；或阿奇霉素0 .5g，口服，1次/12小时，共14天，可加用甲硝唑50Omg，口服，2次／天，共14天。其中头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌，而头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈瑟菌。　　注意：口服药物治疗持续72小时症状无明显改善，应重新确认诊断并调整治疗方案。　　2、静脉药物治疗（或住院治疗）　　（ 1）首选药物：头孢替坦2g，静脉滴注，1次／12小时；或头孢西丁2g , 1次／6小时。加用：多西环素l00mg，口服，1次／12小时或米诺环素100mg，口服，l次／l2小时；或阿奇霉素0 .5g，静脉滴注或口服，1次/12小时。　　注意：　　①其他二代或三代头孢菌素也可能对PID有效，并有可能代替头孢替坦和头孢西丁，而后两者的抗厌氧　　菌效果更强。　　②对输卵管、卵巢脓肿的患者，通常在多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）的基础上加用克林霉素或甲硝哇，可更有效的对抗厌氧菌。　　③对输卵管、卵巢脓肿的患者，应用多烯环素（或米诺环素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加克林霉素比单纯应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）对治疗厌氧菌感染更有效。　　④临床症状改善后，继续静脉给药至少24小时，然后转为口服药物治疗，共持续14天。　　（ 2）次选药物：克林霉素，静脉滴注，1次／8小时。加用硫酸庆大霉素负荷剂量（2mg/kg ），静脉滴注或肌内注射；也可采用每日一次给药。　　注意：　　①临床症状改善后继续静脉给药至少24小时，继续口服克林霉素450mg ,每天1次，共14天。　　②注意硫酸庆大霉素的毒副作用。　　首选药物替代方案：　　（ 1）氧氟沙星400mg，静脉滴注，1次／12小时，加用甲硝唑500mg，静脉滴注，或左氧氟沙星静脉滴注，1次／天，加用甲硝唑，静脉滴注，1次／8小时；或莫西沙星400mg，静脉滴注，1次／天。　　（ 2）氨节西林舒巴坦钠3g，静脉滴注，加用：多西环素100mg ,口服，1次／l2小时，或米诺环素100mg，口服，1次／12小时；或阿奇霉素0 .5g，静脉滴注或口服，1次／天。　　【后遗病变】　　1、诊治不当会增加盆腔感染后遗症发生几率：高达25％的患者复发，盆腔　　炎后不孕发生率为20％一30％。　　2、盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8一10倍。　　3、约20％急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。　　4、由于PID造成的输卵管组织结构的破坏，局部防御机能减退，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作，有PID病史者，约25％将再次发作。　　5、盆腔脓肿。　　【诊断要点】急性盆腔炎经抗生素治疗3一5天而体温仍很高，出现腹膜炎症状，盆腔检查、 B超以及包块穿刺可明确诊断。　　【治疗原则】根据病情轻重、脓肿大小、年龄、对生育的要求以及是否有炎　　症反复发作史等情况而作个体化的处理。　　1、脓肿未破裂　　（1）初次发病，静脉应用抗生素72小时，如无效考虑手术治疗。　　（2）腹膜炎体征不重，脓肿＜scm，年轻要求生育者，行脓肿穿刺引流，继续　　抗生素治疗。　　（3）腹膜炎体征较重，脓肿较大，且为多房性，一次穿刺很难彻底引流。或　　脓肿部位高，穿刺困难时，以腹腔镜手术处理为宜。　　2、脓肿破裂　　（ 1）有全腹性腹膜炎及中毒症状者，应积极支持疗法。　　（ 2）用抗生素的同时，急行剖腹或腹腔镜下手术引流。　　3、手术指征　　（1）双侧包块及直径＞5一8cm包块。　　（2）静脉应用抗生素72小时无效。　　（3）抗炎反应虽好，包块持续存在。　　（4）脓肿破裂。　　4、手术方式　　（1）引流：经腹壁或后弯隆切开；B超或CT引导下穿刺引流。　　（2）腹腔镜：分离粘连，吸出脓液及坏死组织，冲洗盆腔。　　（3）根据年龄及生育要求，行保守或治疗性手术。对于可能残留下的小脓肿，或因慢性病灶未予切除而又反复发作，且又无生育要求患者，可行手术切除附件，必要时可同时切除子宫，术后充分引流。